羊水多、胎監(jiān)停、胎動降、急剖腹
守得云開見月明。近日，經(jīng)過中山市博愛醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室、小兒外科、產(chǎn)前診斷中心、產(chǎn)科、麻醉科等多個科室日以繼夜共同救治133天、經(jīng)歷4次手術(shù)的1例嚴(yán)重胎糞性腹膜炎合并腸道穿孔、多發(fā)小腸閉鎖、腹腔腸管嚴(yán)重黏連的33周危重早產(chǎn)兒在醫(yī)院小兒外科順利康復(fù)出院！
2022年10月，懷孕的梁女士在外院發(fā)現(xiàn)羊水多、胎兒腸管擴張，由鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到中山市博愛醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心。接診的醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)詢問病情及檢查，考慮梁女士胎兒存在消化道畸形，即刻收入院。行監(jiān)測胎監(jiān)無反應(yīng)，而且梁女士自覺胎動減少，種種跡象表明胎兒正經(jīng)歷宮內(nèi)缺氧，必須急救剖宮產(chǎn)！這個33周出生體重2.2公斤的寶寶匆匆降臨了，但等待這個折翼天使的是接踵而來的考驗和打擊！
腹腔內(nèi)、大囊腫、腸畸形、多手術(shù)
產(chǎn)前考慮到寶寶存在消化道異常，生后寶寶即刻轉(zhuǎn)入到新生兒重癥監(jiān)護室，寶寶生后不足24小時出現(xiàn)貧血、腹脹持續(xù)加重、腹壁發(fā)紅等病情變化，需要緊急手術(shù)治療！在新生兒科、小兒外科、麻醉科等多學(xué)科的默契配合和同心協(xié)力下在10月12日凌晨1點多，寶寶進行了第一次緊急手術(shù)。打開腹腔后，有30多年手術(shù)經(jīng)驗的小兒外科胡小華主任也眉頭緊鎖，第一次遇到這么糟糕的腸道：這個寶寶的腹腔內(nèi)形成了巨大的囊腫，里面全是大便和壞死組織，患兒腸道如同壓過的米糕緊密黏連在一起，找不到任何一段正常的腸道組織，無法進行腹腔粘連分離腸管吻合或造瘺。
結(jié)合所見，考慮患兒存在先天腸道畸形，在母親的子宮內(nèi)就出現(xiàn)了腸道穿孔，大量的胎糞流出后導(dǎo)致整個腹腔的腸道腹膜黏連在一起。經(jīng)過詳細(xì)溝通病情，患兒父母不愿放棄，小兒外科胡小華主任醫(yī)師、莫優(yōu)煉副主任醫(yī)師、蘇嘉鴻主治醫(yī)生團隊給患兒進行了腹腔囊腫部分剝除、腹腔沖洗及留置腹腔引流管等處理。不放棄、迎困難、篩方案、闖難關(guān)
第一次手術(shù)順利結(jié)束，但這個寶寶接下來的治療和護理讓醫(yī)務(wù)人員很頭痛，她的腸道有沒有功能？消化道是不是存在其他看不到的畸形和穿孔？能不能喂養(yǎng)？后續(xù)的手術(shù)方案和時機該如何選擇？如何進行術(shù)后護理及營養(yǎng)管理？因為以前沒有類似如此嚴(yán)重的患者，博愛醫(yī)院進行多次多學(xué)科會診，多方查閱資料和國內(nèi)同行交流，以確定治療方案；也與家屬進行了多次推心置腹的交談，家屬表示信任博愛醫(yī)院，不愿意轉(zhuǎn)診到其他上級醫(yī)院。面對家屬的這份信任，博愛的團隊達成一致：“只要家長不放棄，我們就不放棄，迎難而上，保持韌勁，沒有解決不了的問題，沒有克服不了的困難。”在后來的治療中，醫(yī)護人員和家長、患兒一起迎接重重闖關(guān)。寶寶生后19天消化道造影提示上半段腸道通暢，好消息是可以進行喂養(yǎng)；但這也意味著孩子的糞便會排到腹腔里面，一定會造成腹腔多次的感染，這么小的早產(chǎn)兒，免疫功能不成熟，任何小小的感染都可能致命，何況整個腹腔的感染。新生兒科醫(yī)護團隊這時面臨巨大的挑戰(zhàn)和壓力，寶寶如果不能扛過感染這一關(guān)，根本沒有后續(xù)手術(shù)的機會。為此，新生兒科的楊春暉、陳志君、李明耀醫(yī)療團隊和姜玉娥、韋夏、周凱泳等高年資護士組成的護理團隊通力合作，從呼吸道管理、營養(yǎng)支持、腹部皮膚的保護、疼痛干預(yù)等為孩子制定了個性化的護理治療方案。
由于護理操作程序復(fù)雜，為了保證效果，在疫情最嚴(yán)重的時候，科室抽調(diào)人手專人護理，每天進行2次腹腔沖洗、術(shù)口護理、上治療、抹身、喂養(yǎng)、哄睡，護士們?nèi)諒?fù)一日，不厭其煩。后來轉(zhuǎn)到小兒外科病房后，小兒外科范瓊丹護士長、李東云副主任護師、曾舟和劉書芳主管護師等，也是不斷總結(jié)經(jīng)驗，竭盡全力，無微不至，把患兒護理工作做到最好。在接下來的110多天，這個小寶寶經(jīng)歷了引流條堵塞、脫出、敗血癥等多個關(guān)卡，也經(jīng)歷了再次置管引流、腹壁造瘺等手術(shù)，反復(fù)腹腔感染6次，但她都在醫(yī)護人員的幫助下頑強的堅持下來了。家長也排除萬難，在疫情最困難的時候，及早過來母嬰同室，對寶寶進行了照護，促進了寶寶神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。千淘萬漉雖辛苦，吹盡狂沙始到金
生后122天，小寶寶迎來了最關(guān)鍵的第4次關(guān)瘺手術(shù)。小兒外科醫(yī)生驚喜的發(fā)現(xiàn)，隨著孩子生長，腸道情況改善了！雖然腹腔里面還是粘連致密一團，如同煮糊了的面條，但是已經(jīng)改善了很多。憑著高超的技術(shù)，小兒外科醫(yī)生分離腹腔粘連，游離出來腸管。果然是多段的小腸閉鎖、多發(fā)腸穿孔。隨后又發(fā)現(xiàn)了一個問題：閉鎖遠(yuǎn)端回腸距離回盲部僅僅1.8cm，如果常規(guī)切除回盲部行小腸-結(jié)腸吻合，比較安全，但是患兒腸管短，術(shù)后很可能出現(xiàn)短腸綜合征。家長再一次選擇信賴醫(yī)生，選擇直接超短距離回腸-回腸吻合。術(shù)后患兒很爭氣，恢復(fù)很快，雖然又經(jīng)歷了一次敗血癥，但是有驚無險順利度過。最終，患兒133天的堅持，我院發(fā)揮多學(xué)科綜合救治的優(yōu)勢，寶寶經(jīng)過4次手術(shù)及醫(yī)護的悉心照顧終于在今年的2月21日順利出院。孩子的父母留下了激動的淚水，并向小兒外科、新生兒重癥監(jiān)護室送了錦旗?；純焊改傅膱猿趾托湃?，是患兒最終痊愈出院的關(guān)鍵。
胎糞性腹膜炎是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的病理過程，由于各種原因?qū)е绿合?，含有各種消化酶的無菌胎糞，通過腸道的穿孔溢入腹腔內(nèi)，引起嚴(yán)重的化學(xué)性和異物性腹膜反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)不一。有文獻表明，活產(chǎn)兒中胎糞性腹膜炎的發(fā)病率約為1/35000，病死率可高達43.7%-59.6%；這個寶寶的救治成功在國內(nèi)罕見，得益于博愛醫(yī)院多個團隊的密切合作和精湛技術(shù)。
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