下面跟您逐個舉例

看看哪些情況是不納入基金支付范圍

他方責任的交通事故不能醫(yī)保報銷

參保人趙大爺走在馬路上被摩托車撞倒后受傷送醫(yī)院住院，交警部門認定是摩托車司機負全責。出院時趙大爺要求使用醫(yī)保卡報銷。醫(yī)院工作人員向趙大爺耐心解釋醫(yī)保政策：趙大爺屬于第三人責任交通事故，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，趙大爺這次的住院費用應該由責任方支付。

打架受傷后不能使用醫(yī)保結算

老王在市場買菜時與賣菜的小劉發(fā)生口角，最終兩人扭打在一起，導致老王手脫臼，小劉頭部血腫。經眾人調解后，兩人到了定點醫(yī)療機構外科診治。接診的醫(yī)生看了兩人傷情并了解事由后，告知他們兩人的醫(yī)療費用不能醫(yī)保報銷，為什么醫(yī)生說他們倆的治療費用不能醫(yī)保報銷？

應當由第三人負擔。根據《民法典》有關規(guī)定，參保人由于第三人的原因發(fā)生身上傷害而產生的醫(yī)療費用，應當由第三人承擔。如果由基本醫(yī)療保險基金支付，相當于全體參保人員承擔了本應由侵權人負擔責任，就損害了全體參保人員的合法權益。特別是對于故意傷害等犯罪行為，更不能由基本醫(yī)療保險基金代其承擔責任。這樣規(guī)定，有利于明確責任，維護基金安全。

工傷不能醫(yī)保報銷

楊某在公司生產車間務工時，被手推車壓傷過手部送院治療。出院時可醫(yī)保報銷嗎？

此筆費用不應由醫(yī)?；鹬Ц?。應當從工傷保險基金支付的：工傷保險制度，通過法定程序建立起來并用以特定目的的資金，由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險待遇、勞動能力鑒定以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他費用的支付。根據社會保險法第六十四條“各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算”的規(guī)定。

小兒接種卡介苗等疫苗不能使用醫(yī)保結算

卡介苗等預防疫苗屬于公共衛(wèi)生服務范圍，醫(yī)保不予報銷。

公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。目前國家實施對結核病、艾滋病等重大疾病防控、國家免疫規(guī)劃等國家基本公共衛(wèi)生項目。參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍的項目，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付；不符合公共衛(wèi)生支付范圍的項目，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金按規(guī)定支付。

境外就醫(yī)不能使用醫(yī)保結算

王女士的兒子出國留學，在留學期間生了場大病，花了幾萬元。聽說可以異地結算報銷，王女士便帶著兒子的就診材料去當地醫(yī)保中心，工作人員向其解釋境外就醫(yī)不能享受醫(yī)保待遇的政策。

境外就醫(yī)，可以理解為參保人在中國內地以外的地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為，包括在臺灣、香港、澳門地區(qū)的就醫(yī)行為和在其他國家、地區(qū)的就醫(yī)行為。為保證有限的基本醫(yī)療保險基金發(fā)揮最大的效用，必須加強對醫(yī)療服務管理，明確基本醫(yī)療保險基金支出范圍和標準，基本醫(yī)療保險基金只能支付住院和門（急）診治療過程中必要的醫(yī)療費用。與國家醫(yī)療服務相比，發(fā)達國家和地區(qū)的醫(yī)療費用一般會比國內高很多，而且國內的醫(yī)療保險經辦機構無法掌握境外醫(yī)療機構的治療手段和費用支出，因此，在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，一般是通過商業(yè)保險的途徑予以解決，即可通過投保商業(yè)保險，按保險合同的規(guī)定支付，或者由個人支付。