有參保人對納入醫(yī)保目錄內(nèi)藥品需要符合適應(yīng)癥才能享受報(bào)銷待遇表示不能理解。今天，醫(yī)保君將對該疑惑進(jìn)行解答。

國家醫(yī)保局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》對符合哪些條件可以醫(yī)保報(bào)銷給出了明確的答案，參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：

一、以疾病診斷或治療為目的；

二、診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；

三、由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供，急救、搶救的除外；

四、由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；

五、按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。

根據(jù)管理辦法，以下幾種常見的情況，在使用藥品目錄內(nèi)藥品時(shí)，醫(yī)保是不予報(bào)銷的：

1. 超出醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)的用藥。超出醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)的用藥，醫(yī)保是不能報(bào)銷的，國家在發(fā)布醫(yī)保目錄時(shí)，會在部分藥品增加限定支付范圍，如限兒童、限生育保險(xiǎn)、限搶救等不同的內(nèi)容，只有參保人在符合相應(yīng)的情況時(shí)，醫(yī)保才能報(bào)銷。

例如，“泊沙康唑腸溶片”，該藥適應(yīng)癥是：1.治療侵襲性曲霉病，用于成人患者的侵襲性曲霉病的治療；2.預(yù)防侵襲性曲霉菌和念珠菌感染。醫(yī)保限定支付條件為“限13歲和13歲以上重度免疫缺陷患者”，即13歲和13歲以上重度免疫缺陷的患者符合藥品說明書適應(yīng)癥使用的納入醫(yī)保報(bào)銷，否則不予醫(yī)保報(bào)銷。

又如“血必凈注射液”，該藥適應(yīng)癥是：與抗生素并用，適用于治療對引發(fā)膿毒病或膿毒病多臟衰的不同部位感染。醫(yī)保限定支付條件為“限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，即符合適應(yīng)癥使用又在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用或者購買的納入醫(yī)保報(bào)銷，否則不予醫(yī)保報(bào)銷。

2.超出藥品說明書適應(yīng)癥的用藥。超出藥品說明書適應(yīng)癥的用藥，醫(yī)保是不能報(bào)銷的，國家藥監(jiān)部門在批準(zhǔn)藥品上市時(shí)，都會對藥品的適應(yīng)癥進(jìn)行審批，當(dāng)病歷診斷與藥品適應(yīng)癥無法對應(yīng)時(shí)，這種情況使用目錄內(nèi)的藥品，醫(yī)保也是不予報(bào)銷的。

例如，“貝伐珠單抗注射液（安維?。保撍幷f明書適應(yīng)癥是：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，貝伐珠單抗聯(lián)合以5—氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療，即按以上適應(yīng)癥使用的納入醫(yī)保報(bào)銷，但用于“晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌的治療”時(shí)，醫(yī)保不予報(bào)銷。

此外，沒有達(dá)到起付線，以及超過封頂線的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金也是不能報(bào)銷的，這部分費(fèi)用，可以通過個(gè)人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶支付。